Nikt nie podniósł ręki

Z Dariuszem Maderą, dyrektorem Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu rozmawia Ryszard Rudnik.

– Gratuluję tytułu Menedżera Roku w Ochronie Zdrowia 2024. Odnieść sukces menedżerski w polskiej służbie zdrowia, a zwłaszcza kierując szpitalem, to jak wykonać Mission Imposible.

– Dziękuję, dla mnie to ogromne wyróżnienie i przeżycie. To budujące, że dostrzeżono pracę szefa i w ogóle personelu szpitala w małym przecież ośrodku, jakim jest Opole. Na dodatek położonym między dwoma wielkimi centrami – Wrocławiem i aglomeracją katowicką. Takim szpitalom jak nasz ciężko się w takim otoczeniu przebić.

– Dobrze się składa. Jest pan Menedżerem Roku, czyli właściwym adresem, pod którym można porozmawiać o naszej służbie zdrowia. Krąży na przykład taka opinia, że pandemia boleśnie obnażyła bolączki naszego systemu. Jakie przede wszystkim?

– Na pewno jedną z najistotniejszych jest brak personelu. On jest zresztą dotkliwy cały czas. Na Opolszczyźnie mamy jeśli chodzi o obsadę lekarską czy pielęgniarską istotne braki od lat. A one powodują, że nie możemy zaproponować świadczeń w takim zakresie jakbyśmy chcieli i na jakie jest w regionie zapotrzebowanie. Jaskółką zwiastującą poprawę jest otwarcie Wydziału Lekarskiego w Opolu. W trakcie pandemii mieliśmy uruchomić szpital covidowy i oczekiwano, że zorganizujemy tam ponad 30 łóżek oiomowskich. Powiątpiewaliśmy w szpitalu, czy znajdziemy odpowiednią liczbę personelu. Jakoś się udało, kosztem ogromnego wysiłku organizacyjnego. Ludzie pracowali po prostu na kilku etatach, po 300-400 godzin w miesiącu, kosztem swojego życia prywatnego.

Poza tym epidemia wyrobiła w nas tak prozaiczne wydawałoby się nawyki jak mycie rąk, noszenia masek. Pokazała jak ważna jest profilaktyka zdrowotna. Niestety, już o tym zapomnieliśmy. A z punktu widzenia funkcjonowania szpitala podczas pandemii, jak zresztą zawsze, niezwykle istotna jest ciągłość dostaw. Taki szpital jak USK musi funkcjonować na zasadzie podwójnego zabezpieczenia w każdym zakresie. Podczas pandemii okazało się, że w wielu szpitalach brakuje tlenu, u nas to się nigdy nie zdarzyło.

– Pandemia w działaniu systemu ochrony zdrowia była istotnym, ale jednak epizodem.

– Zgadza się, system jest dużo szerszy i dużo bardziej skomplikowany. Zaczyna się od opieki ambulatoryjnej, kończy na wysoko wyspecjalizowanych procedurach medycznych. Ten system musi się dostosowywać do modelu społecznego, a ten jak wiadomo się zmienia.  Nasze społeczeństwo się starzeje, jednocześnie spada liczba urodzin. Dla szpitali to oznacza, że rośnie zapotrzebowanie na łóżka geriatryczne a maleje na oddziałach położniczych.

– Trend nie jest dobry.

– Jednak jest i szpitale, w ogóle struktura służby ochrony zdrowia, muszą go dostrzegać. Trzeba się zastanawiać jakie oddziały są potrzebne, jakie łóżka rozwijać, a jakie ograniczać. Bo koszty utrzymania oddziałów są gigantyczne. Dziś w USK mamy cały czas problem z dostępnością łóżek dla seniorów. Pacjenci 70+, z wielochorobowością, często nie mogą być leczeni w domu. Muszą być hospitalizowani.

– Rozbudowaliście dopiero co oddział wewnętrzny…

– Tak. o ponad trzydzieści łóżek, co było odpowiedzią na rosnące potrzeby. Tyle tylko, że my mamy jako szpital ograniczone możliwości lokalowe. Bez dobudowy kolejnych obiektów oddziały nie są z gumy. Na tyle, na ile potrafiliśmy dokonać pewnych przesunięć, zrobiliśmy to. Żeby jeden oddział powiększyć, inny musieliśmy zmniejszyć, kolejny przesunąć w inne miejsce. Powiększony oddział wewnętrzny jest w stu procentach wypełniony pacjentami. Wiem, że gdybyśmy dołożyli na oddziale wewnętrznym drugie tyle łóżek, to też by się zapełniły. Ale przekształcenia w samym szpitalu nie wystarczą, potrzebne są zmiany systemowe, do których jest władne państwo, Ministerstwo Zdrowia.

– Przeżyliśmy już kilka reform ochrony zdrowia w tym szpitalnictwa. Nie zakończyły się jakimś spektakularnym sukcesem.

– To zależy jak się na to patrzy. Jako pacjenci oceniamy ten system źle, bo dostępność do leczenia kuleje, terminy dostępu do specjalistów, specjalistycznego leczenia są bardzo odległe. Te wszystkie reformy ochrony zdrowia, przez które przeszliśmy poprawiały stan rzeczy na niektórych odcinkach, lecz system jest na tyle skomplikowany, że w mojej ocenie wszelkie w nim zmiany powinny być stopniowane i gruntownie przemyślane. Nie na zasadzie jakiejś rewolucji, że dzisiaj idziemy w prawo, jutro w lewo.  A potem w konsekwencji się cofamy.

– No ale przecież nie trzeba w tym względzie odkrywać Ameryki. Całkiem niedaleko od nas funkcjonują przecież systemy ochrony zdrowia, które się sprawdzają. System duński jest uważany za najlepszy w Europie a może i na świecie. Nawet Czesi w przeważającej większości deklarują zadowolenie ze swojego systemu lecznictwa. Proszę powiedzieć, co panu pierwsze przychodzi na myśl, co by pan chciał skopiować z systemu duńskiego u siebie w szpitalu.

– Kompleksowość, czyli stan, w którym pacjent, gdy trafia do szpitala, spotka się tam z wieloaspektową pomocą, taką jakiej jego stan zdrowia wymaga. Czyli zespół szpitala stawia pacjentowi diagnozę, przyjmuje i go leczy od początku do szczęśliwego finału. Zaczynając od gwarantowanego miejsca na oddziale, poprzez pomoc wszelkich możliwych specjalistów, na rehabilitacji kończąc. Pacjent z duńskiego szpitala wychodzi wyleczony, a gdy przychodzi, lekarz go przyjmujący nie musi się martwić, gdzie go położy, nie musi wydzwaniać po innych szpitalach próbując znaleźć dla niego miejsce. Tam szpitale obsługują pacjentów w pełnym zakresie. Zresztą nie tylko dzieje się tak w Danii, lecz w wielu zachodnich krajach, na przykład w Holandii.

– Są jakieś przykłady w polskiej służbie zdrowia gdzie udanie zgapiliśmy system duński?

– Owszem, system ratownictwa medycznego. U nas to początkowo były takie POZ-ty na kółkach. Karetki jeździły do pacjenta z różnych miejsc. Dzisiaj ten system mamy mocno scentralizowany, jest on centralnie zarządzany. W województwie opolskim jest jedna dyspozytornia, która zarządza wyjazdami. Ona jest mocno monitorowana, oddzielona od ekip realizatorów, ratownicy nie decydują, gdzie jadą. W szpitalu wiemy, co karetka robi, gdzie jest, kiedy dojedzie do szpitala, w jakim statusie jest pacjent. Jest pełna komunikacja, zarządzalność i weryfikacja. Dzięki temu bardzo mocno poprawiła się dostępność karetek, wiemy jaki jest średni czas dojazdu, i w ramach posiadanych parametrów wiemy co i jak poprawiać w tym systemie.

– No to załóżmy taką sytuację: jedzie do was pacjent, a w USK nie ma dla niego łóżka…

– W zależności od stanu pacjenta, szukamy dla niego miejsca w innych szpitalach, również w sytuacjach, gdy wymaga pomocy, której w naszym szpitalu nie świadczymy. Albo po prostu trzymamy tego pacjenta aż znajdzie się dla niego miejsce, by go poddać niezbędnym procedurom leczenia. I okazuje się, że cały system jest nieefektywny. Takim najbardziej wąskim gardłem systemu jest rehabilitacja. System jaki powinniśmy stworzyć musi polegać na tym, że jeśli tworzymy ośrodki leczenia pacjentów, to w taki sposób, by spełniły one swoją funkcję od początku do finału leczenia. Dziś pacjent zaopatrywany jest w plik skierowań do rozmaitych specjalistów i miesiącami po nich biega. Każdy z nich się o stanie jego zdrowia wypowiada i często daje mu dodatkowe skierowanie. Możemy sobie to przyrównać do warsztatu samochodowego: oddajemy auto naprawy, a fachowiec informuje, że on może tylko sprawdzić hamulce, z wymianą oleju musimy pojechać do innego, by wyregulować zapłon do kolejnego, a od ustawiania świateł jest jakiś czwarty adres.

Byłem niedawno na wyjeździe studyjnym w Holandii, poznawaliśmy specyfikę pracy SOR, bardzo podobnego do naszego, z taką samą liczbą łóżek. Bardzo podobnie to wszystko u nich wyglądało z jednym wyjątkiem: tam na SOR w ogóle nie było pacjentów. Dopytywałem, czy to normalna sytuacja, okazało się, że tak.. Tam system jest tak zorganizowany, że z chwilą przyjęcia pacjenta na SOR łóżko na oddziale już na niego czeka. Szpital jest skrojony do potrzeb a nie do własnych ograniczonych możliwości.

– Organizacja u nas wymaga poprawy, a jak jest z jakością leczenia?

– Tu na szczęście zupełnie nie obiegamy od europejskich standardów, zarówno jeśli chodzi o poziom kadry jak i jakość sprzętu medycznego, jakim dysponujemy, również u nas, w USK. Wdrażamy te same standardy leczenia, które są na Zachodzie, dysponujemy dokładnie tymi samymi technologiami. My mamy ten problem, że nasz system szpitalnictwa jest rozdrobniony, mamy na szpitalnych oddziałach również pacjentów, których ze względu na stan zdrowia nie powinno tam być, powinni być kierowani do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej a stamtąd do lekarza pierwszego kontaktu. Oczywiście pewnie wiele szpitali na Zachodzie jest lepiej doinwestowanych, my mamy szereg lecznic, które wymagają inwestycji. Może sale chorych gdzieniegdzie nie są w takim stanie jakiego byśmy sobie życzyli, ale gdy idzie o nasze bloki operacyjne, dysponują już one najnowocześniejszymi technologiami.

– Kilka lat temu, gdy byłem na rozdaniu dyplomów medycznych roku córki, profesor w wykładzie pożegnalnym zwrócił się do młodych adeptów z informacją: musicie sobie uświadamiać, że chwilą opuszczenia murów uczelni, jakieś 15 procent wiedzy, którą tu zdobyliście jest już nieaktualnych.  

– Postęp w medycynie jest gigantyczny, okres 6 lat studiów to w tym względzie wieczność. Ale po to jest staż, specjalizacje, by tą wiedzę utrzymać na najwyższym poziomie. To również przekłada się na funkcjonowanie naszego szpitala. Bardzo dbamy, by nasz sprzęt nie był starszy niż dziesięcioletni. Proces kształcenia lekarzy właściwie nigdy się nie kończy. Jeśli chodzi o dokształcanie z wiedzy medycznej, mamy komfortową sytuację z uwagi na funkcjonujący w Opolu Wydział Lekarski na Uniwersytecie Opolskim. Ci ludzie wiążą się z naszym regionem, chcą zostać u nas, problemy z brakiem kadry medycznej będą się kurczyć.

–  A jak USK reaguje na przypadki podsyłania pacjentów przez inne lecznice- kukułki?

– Nie mamy z tym problemu w sytuacjach, gdy odbywa się to zgodnie ze specyfiką naszej placówki. Jesteśmy szpitalem wysokospecjalistycznym i nie ma w tym nic dziwnego, że najbardziej skomplikowane przypadki trafiają do nas. Problem pojawia się w odwrotną stronę, gdy pacjent po leczeniu u nas nie wymaga już takich wysokospecjalistycznych procedur, a my mamy trudności z odesłaniem go do szpitala najbliżej jego miejsca zamieszkania. Przepływ najtrudniejszych przypadków, gdy nie wymaga tego już stan zdrowia pacjenta, powinien funkcjonować w obie strony.

– Szpital to jest taka firma, gdzie szef ma do czynienia z podwładnymi, którzy mają bardzo silną pozycję zawodową. Jak się panu w takim układzie pracuje?

– Ja lubię takie wyzwania. Lubię pracować z fachowcami, którzy znają swoją wartość, wiedzą czego chcą, Moją rolą tak naprawdę jest wspieranie ich w tym, co robią,  Jestem od stworzenia im takich warunków, żeby im się jak najlepiej pracowało. Często się wspólnie zastanawiamy skąd wziąć pieniądze, jak to wszystko zorganizować. Praca z takim wymagającym zespołem, z jakim mamy do czynienia w szpitalu jest bardzo kreatywna. Jest wyzwaniem i to jest dobre. Na końcu tego procesu najważniejszy jest pacjent, bo przecież chodzi o to, żeby leczyć jak najlepiej, najefektywniej. Tak, by to przynosiło satysfakcję i pacjentowi, i personelowi medycznemu.

– Jak wy to robicie, że USK jest szpitalem bez długów, na plusie. To nie jest w polskim szpitalnictwie stan rutynowy.

–  Próbujemy ten szpital jakoś z głową zorganizować. Na przykład oddzieliłem proces leczenia od związanej z nim biurokratycznej procedury. Powołałem oddzielny zespół koderów medycznych, którzy bardzo pilnują rozliczania procedur medycznych, całej dokumentacji, która od nas trafia do NFZ. Przy tak często zmieniających się przepisach trudno było wymagać od lekarzy, żeby wiedzieli co musi być i jak zakodowane, by mogło to się przełożyć na pieniądze dla szpitala. Koderzy są z przepisami na bieżąco, to jest ich praca, a pracą lekarzy jest leczenie. Szkoda ich czasu, ale i szkoda strat dla szpitala przy błędnych rozliczeniach, jeśli dokładnie nie orientujemy się w meandrach sprawozdawczości, co do której przepisy NFZ ciągle się zmieniają.

Kolejny element to wprowadzenie systemu kontrolingu, czyli optymalizacja naszej działalności, no i pilnowanie limitów procedur medycznych. To jest trudne, no ale musimy tego pilnować. Każdy kierownik oddziału ma swojego opiekuna od kontrolingu, liczymy koszty na każdym kroku. Szpitalne łóżka nie mogą stać puste, bo generują koszty, nie powodują wpływów. Jeśli spojrzymy na obłożenie bloku operacyjnego w godz. 7.30 – 15, to ten czas na zabiegi jest wykorzystany w 92-93 procentach. To oznacza, że najdroższy zasób szpitala pracuje w sposób optymalny.

Poza tym szukamy pieniędzy we wszystkich dostępnych konkursach, przeróżnych grantach. Korzystamy z każdej możliwej okazji, nasze zespoły bardzo intensywnie nad tym pracują, przygotowujemy dokumenty i aplikujemy. To jest praca niekiedy skazana na porażkę, ale nawet wtedy nie ustępujemy, zbieramy przez to potrzebne doświadczenie. Przykładem inwestycji, o którą długo zabiegaliśmy jest budowa naszej elektrociepłowni. Jesteśmy na etapie prób całej instalacji. Szpital sam będzie produkować ciepło i prąd.  To przyniesie wymierne oszczędności. Jesteśmy w przededniu wielkiej termomodernizcji. A pieniądze, które nam zostają z tytułu obniżenia kosztów przeznaczymy na zakup nowoczesnego medycznego sprzętu.

– Pracujecie intensywnie do 15-tej, a potem na Bloku Operacyjnym nic się nie dzieje…

– Chcielibyśmy pracować po południu, ale nie mamy na to, po pierwsze, personelu, po drugie, na tę chwilę NFZ by za to nie zapłacił. Procedury lecznicze musiałyby być bardziej uwolnione. To jest kierunek, w jakim powinniśmy iść, bo skoro kupujemy drogi sprzęt, należałoby zadbać, by przez pół dnia nie stał on bezczynnie.

– A tu jeszcze są pomysły skrócenia tygodnia pracy do czterech dni. co by oznaczało, że służba zdrowia pracuje pełną parą jeden dzień krócej niż dziś. 

– Tak naprawdę szpital powinien funkcjonować pełną parą w trybie siedmiodniowym. Ale to tego jest potrzebny odpowiedni zasób kadrowy no i finansownie. Skrócenie tygodnia pracy do czterech dni w obecnym systemie organizacyjnym oznacza dodatkowe koszty, potrzebę zwiększenia liczby personelu. Albo rzeczywiście jeszcze większe kolejki do leczenia.

– USK to jeden z największych pracodawców w regionie, ilu tu pracuje ludzi?

– Około 1,7 tysiąca osób, mamy prawie 450 milionów złotych obrotu rocznie, gospodarujemy na ponad 50 tysiącach metrów kwadratowych powierzchni użytkowej. Mamy własne ujęcia wody, będziemy mieć wkrótce własne ciepło i prąd. W części technologicznej już jesteśmy kompleksowi, chodzi o to, by w sferze medycznej też takim zostać. W ubiegłym roku przyjęliśmy ponad 270 tys. pacjentów.

Żeby pacjent był zaopiekowany u nas w pełnym zakresie, to moje marzenie. Myślę, że to jest realne, skoro na Zachodzie to jest możliwe, pewnie powinno być i u nas. Skoro Czesi bardzo dobrze oceniają swój system ochrony zdrowia, to u nas też tak może być.

– Ale ciągle nie jest.

– Wie pan, kilka lat temu odbyła się w Opolu narada z ówczesnym ministrem zdrowia. Byliśmy tam na sali wszyscy, którzy zawiadują służbą zdrowia w regionie. I minister na początek zadał nam pytanie: Ręka w górę jeśli na sali jest ktoś, kto nigdy nikomu nie pomagał w szybszym dostaniu się do lekarza. Nikt nie podniósł ręki, minister również. To wydarzenie doskonale obrazuje skalę problemu.

– Dziękuję z rozmowę

fot. USK Opole